全麻诱导时因患者的意识消失、咽喉部反射消失，因此也成了反流误吸的高发阶段。一旦发生反流误吸，后果非常严重。
患者发生反流误吸后临床表现轻重不同，治疗为非特异性支持治疗，胃内容物的误吸造成急性呼吸道阻塞和肺部其他严重的并发症是目前全麻患者死亡的重要原因之一。
病例1：
患者安置胃管，行胃肠减压，术前肌内注射阿托品0.5mg，苯巴比妥mg。
患者入室后均建立输液通路，头高脚低15°平卧，备好吸引装置，清理呼吸道。连续监测心电图、心率、无创血压、SpO2等。
患者诱导前面罩预给氧8~10min，氧流量为8L/min，然后依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼3微克/kg，丙泊酚1~2mg/kg，罗库溴铵1mg/kg，待患者意识消失后由一助手以Selliek手法压迫环状软骨，在自主呼吸消失至插管期间不采用面罩加压通气，肌松满意后气管插管。
需要说明的是，非正压通气快诱导配合Selliek手法是处理急诊饱胃患者安全、可行的方法。具体做法包括，麻醉机回路的高流量冲洗管路、自主呼吸状态下高流量吸氧、镇静剂、小剂量肌松实现1/4TOF阻滞、Selliek手法向患者头端、脊柱后上方向按压环状软骨，快速注入剩余肌松以及其他全麻药。当自主呼吸消失，即刻实施插管。
该方法适用于合并心血管疾病、肥胖、口咽部有活动性出血、围麻醉期有呕吐史等需要全麻的急诊饱胃患者，适应证较为广泛，但要求麻醉医生及助手有正确的Selliek手法和熟练的气管插管技术。
病例2：
患者，男性，60岁，身高cm，体重80kg。
既往无胃病史，以急性胆囊炎拟在静吸复合全麻下施腹腔镜胆囊切除术，术前已禁食禁饮18小时。
患者入手术室后意识清楚、语言流利，监护仪显示窦性心律，心率88次/分，血压/80mmHg，脉搏血氧饱和度96%；胃肠减压器显示负压，内有少量胃液，约30ml。
开放静脉后即行全麻诱导，静脉注射丙泊酚mg。意识消失后面罩加压给氧祛氮人工呼吸，气道通畅，气道压力不高。SpO2%，随即静脉注射琥珀胆碱mg。待肌颤消失后置入喉镜显露声门行气管内表麻，准备气管插管。表麻后监护仪显示血压/mmHg，心率增快。考虑麻醉偏浅，为防止插管刺激血压进一步上升而引发心脑血管意外，未立即插管，继续面罩加压人工呼吸，并静脉注射丙泊酚50mg。
再次测血压，在等待监护仪血压显示期间，突然发生大量胃内容物反流从口鼻腔涌出造成误吸。立即摇床改为头低位，吸引器吸引。患者间断大口反流三次，反流胃液中混有成团菜叶将吸痰管堵塞，拔掉吸痰管用粗吸引管直接吸引。在吸引同时间断面罩加压给氧，捏皮球时发现气道阻力极高，致使部分氧气压入胃内，上腹明显膨隆胀起。
待反流停止后清理口腔立即气管内插管，操作顺利。捏皮球时发现气道阻力仍极高，双上肺隐约可听到干湿罗音，但极弱，反复听胃区无气过水声，SpO2在84%~88%，但胸廓起伏不明显，而胀起的腹部随捏皮球动作而起伏。
又重新气管插管，同样操作顺利，继续捏皮球，听呼吸音，发现气道阻力、双上肺呼吸音、胃区听诊及胸腹部起伏。情况同第一次完全一样，SpO2显示87%，果断决定固定气管导管，立即用生理盐水气管内灌洗，拍胸拍背，边灌洗，边气管吸引，边间断加压给氧，同时给以抗炎、解痉及降胃酸度等处理。
经过紧张的呼吸治疗，从气道吸出大量菜叶，气道阻力逐渐下降，双肺呼吸音逐渐增强，动脉血氧饱和度逐渐上升，胸廓随捏皮球动作开始出现规律性起伏，而腹部起伏逐渐减弱，最后SpO2达到%、血压、心率及心电示波均正常，说明严重反流室息抢救成功，患者已脱离危险。
那么，针对围麻醉期突发反流误吸和误吸后肺损伤，我们有哪些思考？
1.如何预防？
（1）麻醉前准备：
①放置胃管：全组病例均于术前放置粗质胃管，尽可能吸出胃内容物；意识清醒患者病情许可情况下可以诱发患者呕吐。
②术前用药：术前给予甲氧氯普胺和H2受体拮抗药，以减少胃液分泌量和提高胃液的pH。
（2）麻醉处理：
①局麻或神经阻滞麻醉：尽可能使患者处于一个完善的镇痛状态，保持其清醒，吞咽和咳嗽发射的存在。此类患者不用或少用镇静镇痛药。
②快速诱导气管内插管麻醉处理方法：
a.体位选择：无呕吐患者选用头高位30°~40°，已有过呕吐者取头低位或平卧位；
b.诱导药物的选择：镇静药要选用，如咪达唑仑、异丙酚、芬太尼等作用迅速的药物；肌松药一般要选用非去极化肌松药。琥珀胆碱不可以单独使用，需用时必须先注射少量非去极化肌松药；以免肌颤引起胃内压增高，促使呕吐和反流。
c.诱导方法：使用透明面罩以8~10L/min流率吸氧祛氮5分钟，准备吸引器和粗吸引管待用；静脉推注镇静药，待患者意识消失，呼吸减弱时，由助手用拇指和示指向脊柱方向下压环状软骨（Sellick法）；轻轻加压给氧辅助呼吸，避免快速大量空气进入胃内，造成胃内容物反流。肌松药注入后，迅速暴露声门，插管后并将导管套囊迅速充气，力求做到诱导平稳，插管迅速。
d.术中麻醉维持，可以用异丙酚、芬太尼和肌松药的合理组合，麻醉深度要适宜，防止过浅，引起患者胃内容物反流。术中要注意液体摄入量的管理，避免由于容量不足，而引起血压的骤然降低，诱发患者恶心呕吐。
e.术毕待患者意识完全清醒后，确认口腔内没有呕吐或分泌物时，拔除气管导管。拔管后，取侧卧位且经鼻吸氧30分钟后送返病室。
③清醒气管内插管麻醉处理方法。表面麻醉下清醒气管插管是急诊饱胃患者避免误吸最安全的方法。
④气管导管的拔除：饱胃患者，即使进行了充分的术前准备和经历了较长的手术时间，术中胃内容物也不会排空，术终时仍系饱胃，加上术中胃肠胀气等原因，更易发生呕吐。所以全麻的饱胃患者须待完全清醒后拔除气管导管，颅脑外伤深昏迷或咽喉，口腔内手术要行气管切开，对术毕未醒，潮气量低于ml者，静脉注射纳洛酮0.4~0.8mg或氨茶碱75~mg催醒。
2.如何化解风险和优化临床处理流程？
术前充分评估患者，采取预防措施，准备好各种抢救设备一旦出现反流误吸，要早发现早治疗，可以把麻醉的风险性降低到最低。
①择期手术，成人应禁食6~8小时，小儿禁食4~6小时；
②术前应用氯丙嗪、异丙嗪或氟哌利多等；
③饱食患者术前放置胃管，诱导前尽量将胃内容物吸尽；
④术前或术中应用甲氧氯普胺10~20mg，静脉注射；
⑤组胺H2受体拮抗药：术前晚口服或术前1小时肌内注射西咪替丁0.4mg，或雷尼替丁mg，或法莫替丁40mg。
⑥清醒时气管插管。
⑦快速诱导插管时采用头部抬高和后仰体位，并在插管前用拇指和示指压迫环状软骨-食管，完成气管插管后，立即将气管导管套囊充气，再松开手指。
⑧减轻或消除内脏牵拉反应：应用抗胆碱药物，局麻药腹腔神经丛封闭等。
3.如何医患沟通？
术前准确评估患者，将可能发生反流误吸的风险及预后详细告知家属。
4.如何保护自己？
医务人员主动依据国家有关法律、法规的规定，规范自己的医疗行为，减少和避免医事故和医疗纠纷，充分应对医疗纠纷诉讼的行为。
一旦发生侵害自己权益的事件后，医务人员应该运用法律武器，保护自己合法权益，对已经造成的损害减少损失，寻求补偿。
