近日，东莞市应急管理局公布了该起事故的调查报告，包括该项目部临时负责人/项目施工负责人/安全员以及污水部主管等在内的3人被移送司法机关处理。
调查报告显示，在1人掉入酸析池的污泥水中后，有2人在盲目施救时，造成淹溺和中毒死亡。
调查报告还显示，最先掉入酸析池污泥水中的死者王某在被救出后，经过简单的冲洗，还能自行走出车间，但是仍在8天后，因在污泥水中呛入电镀污泥水、混合性化学中毒，医院抢救无效死亡。
从此事故调查报告案例可看出，关于有限空间作业，其风险是相当大的！尤其是从死者王建明情况来看，当时救出后能自行走动，看似问题不大，貌似中毒不深，但仍在8天后，因病情恶化抢救无效死亡！可见有限空间作业的可怕之处！
涉及到有限空间作业的你，还不赶紧重视起来？！
事故直接原因
1.东方公司员工王建明在午休期间冒险下到1号酸析池拾取个人水杯不慎跌落呛吸有毒有害污泥水。
2.同在事故现场的东方公司员工熊相云、李现委盲目施救，造成淹溺和中毒死亡，导致事故伤亡扩大。
3.冯鑫（生益公司环保污水组主管）与盛中正（东方公司工艺工程师）、谭永龙（生益公司动力设备部经理）原来商定好，将生化沉淀池内的污泥水抽入三期项目的4号酸析池暂存、压滤。但是后来冯鑫又与盛中正私下商定，违规向未完工的2、3号酸析池内抽入污泥水，在发现污泥水溢流到1号酸析池后未及时处理，也未向生益公司安全生产管理人员或部门负责人员报告。盛中正也未将有关情况报告东方公司相关人员，以致东方公司未及时升级施工现场的安全管理措施。
移送司法机关处理人员（3人）
1.纪国华，男，汉族，年4月出生，江苏省苏州市人，群众，项目部临时负责人、项目施工负责人、安全员。纪国华开展安全生产隐患排查治理工作不到位，未采取有效措施解决作业人员在休息时间随意进出施工现场的问题，未及时消除王建明等施工人员随意进入酸析池的事故隐患，组织（参与）拟定项目部生产安全事故应急救援预案、救援演练、教育培训不力[5]。纪国华对事故的发生负有责任，建议由司法机关对其进行立案侦查。
2.冯鑫，男，汉族，年7月出生，武汉市新洲区人，群众，生益公司污水部主管。年5月13日22时左右，冯鑫向未交付使用的2、3号酸析池内临时抽入有毒有害的污泥水和清槽污水，管控不到位导致2号酸析池内的污泥水溢流到1号酸析池，造成1号酸析池安全事故隐患[6]，且在发现后未及时处理，未向生益公司安全管理人员、负责人报告，未向施工单位工艺工程师盛中正、项目临时负责人（安全员）纪国华告知及要求加强安全管控，导致王建明擅自下池、救援人员盲目施救演变成人员伤亡事故。冯鑫对事故负有责任，建议由司法机关对其进行立案侦查。
3.盛中正，男，汉族，江苏省苏州市人，年7月入职苏州市东方环境工程有限公司。作为东方公司的工艺工程师，盛中正擅自同意冯鑫把污水排入未完工的酸析池，未将有关情况报告东方公司相关人员，以致东方公司未及时升级施工现场的安全管理措施。盛中正对事故发生负有责任，建议由司法机关对其进行立案侦查。
附：东莞市“”较大淹溺中毒事故调查报告
年5月14日12时40分许，在苏州市东方环境工程有限公司承建的位于东莞市东城街道同沙科技园内的生益电子股份有限公司第三期污水站改扩建项目的1号酸析池内，发生一起事故，造成1人死亡，2人受伤。经医院全力救治，2名伤者先后于5月20日、5月22日抢救无效死亡。
事故发生后，东莞市委市政府高度重视，市委书记梁维东、市长肖亚非、常务副市长白涛分别作出重要批示指示，要求迅速查明原因，做好相关善后工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等有关法律法规规定，东莞市人民政府于年5月23日依法成立了由副秘书长卢汉彪同志为组长，市应急管理局局长张志强同志为常务副组长，市纪委监委、应急管理局、公安局、生态环境局、卫生健康局、住房城乡建设局、总工会及东城街道有关人员参加的东莞市“”较大淹溺中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作，聘请了职业卫生、环境监测等方面的专家参与调查，并于5月24日由市安委办发函至苏州市安委办，邀请事故单位所在地苏州市派人参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
苏州市东方环境工程有限公司（以下简称东方公司），统一社会信用代码：J。公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。