今天研读了《中国专家共识：骨折内固定术后感染诊断与治疗》（版），其中的几点与大家分享。
首先这个内固定术后感染的指南是参照关节假体周围感染的相关指南制定的，虽然同为内置物，骨折内固定术后感染与关节假体周围感染在诊断、治疗及预后等方面均存在显著差异，不同的一类疾病，治疗上要有所考虑。
骨折内固定术后感染定义为：骨折内固定植入术后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、与内置物接触的、伴或不伴周围软组织感染的骨组织感染。
分类
（一）时间分类
根据骨折内固定术后感染发病时间的不同分为3期：
早期感染（2周）：多因高*力致病菌（如金*色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚处于未成熟阶段，骨组织及周围软组织炎症变化并不明显；
延迟期感染（周）：多由*力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌形成生物膜逐步成熟，对抗生素及宿主免疫有更强的抵抗力，骨组织出现溶解进而不愈合，软组织出现进一步坏死；
慢性期感染（10周）：多由低*力致病菌感染所致，此期骨与软组织感染进一步加重，出现以骨质炎症性破坏伴新骨形成为特点的慢性骨髓炎。感染持续时间的不同，骨组织及其周围软组织病理学变化的不同，决定了其在治疗策略方面存在显著差异。
（二）骨髓炎Cierny-Mader分型
Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型（后者不常用）。
解剖分型：
I型髓内型：感染仅累及髓腔；
II型浅表型：通常有原发软组织的感染，感染累及骨皮质外层；
III型局限型：感染侵袭骨皮质内层，累及一侧骨皮质和髓腔，有边缘明确的皮质死骨形成，骨结构尚稳定；
IV型弥散型：累及整个骨皮质和髓腔，骨结构不稳定。
微生物培养与鉴定
因开放性伤口在清创起始所取污染组织的培养结果与后续感染后的致病菌之间并无相关性，因此，不推荐初始开放性骨折在清创时直接取污染组织进行培养；针对骨折内固定术后感染的患者，为提高术中感染组织培养阳性率，不建议术前常规应用抗生素（除外感染急性发作伴全身症状），建议骨感染手术治疗前，抗生素应至少停止使用2周；对于有明确窦道的患者，不推荐术前常规采集窦道分泌物进行细菌培养及药敏，因窦道分泌物培养结果与术中感染组织细菌培养结果的一致性不高；培养时间推荐至少7d，对于怀疑低*力或特殊致病菌所致感染，可适当将培养时间延长至14d，必要时加做厌氧菌、结核分枝杆菌及真菌条件下的培养；对于怀疑细菌生物膜感染、内置物标本培养阴性时，可将取出的内置物送实验室进行超声波降解，破坏细菌生物膜，以提高培养阳性率；骨折内固定术后感染的术中微生物学标本采集及术后诊断推荐采用“3-2-1”原则，即术中至少取3个疑似感染组织的部位进行致病菌培养，有2点培养出相同致病菌诊断即可成立，而对于高*力致病菌，如金*色葡萄球菌、大肠杆菌等，只要培养出1点，骨感染的诊断即可成立。
治疗
研究表明，保守治疗1年后，感染的复发率近75%。骨折内固定术后感染治疗的基本原则：彻底清创、内固定的处理、全身与局部抗生素的应用、骨与软组织缺损的修复以及肢体功能康复。
彻底清创
彻底清创是骨感染治疗的前提，也是降低复发率的关键；清创时，要将感染病灶当作低度恶性肿瘤处理，将难以控制的骨感染转化为可以修复的骨缺损。清创的关键是要彻底清除所有的感染所致的坏死及失活组织，推荐采用扩大范围式激进的清创方式（oncologicresections），即达正常组织5mm，以出现骨组织和软组织的“辣椒征”为标准，可以采用水刀、脉冲冲洗器等仪器设备辅助清创。
而对于髓内型感染，建议采用RIA技术，即扩髓-灌洗-引流（Reamer-Irrigator-Aspirator）的清创形式。对于内固定术后，一旦怀疑急性期感染，就应积极进行外科干预而非保守观察，及时敞开伤口并彻底清创，延迟闭合伤口，必要时辅以负压引流装置。对于手术切口的缝合可采用含抗菌剂的缝线，如含三氯生的缝线。
内固定的处理（一般都不去除）
全身抗生素的应用
全身抗生素应用的目的包括治疗性和抑菌性2个目的：
如果是以抑菌性为目的，建议系统抗生素治疗应至骨折愈合且能移除内置物；推荐根据术中感染组织培养及药敏结果选择敏感抗生素进行治疗，最常使用的广谱抗生素是头孢菌素类和克林霉素，清创术后即开始系统使用抗生素，建议静脉2周，随后转为口服；
如果以治疗性为目的，建议内置物去除后，抗生素继续使用6周（静脉2周，口服4周），如保留内置物，抗生素则需延长至12周（静脉2周，口服10周）；
如果以抑菌性为目的，系统抗生素的治疗时间与骨折稳定/愈合的时间密切相关，建议在骨折愈合去除内置物后再使用4～6周，尤其是针对高*力致病菌所致感染；当怀疑耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染时，可使用万古霉素或达托霉素；对于延迟期及慢性期内固定术后感染，考虑细菌生物膜的存在，外科彻底清创术后，建议对葡萄球菌属所致感染加用利福平，革兰阴性菌所致感染加用喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左氧氟沙星）。不建议利福平术后单独使用，否则极易导致快速的细菌耐药，推荐与其他广谱抗生素联合使用。
局部抗生素的应用
局部抗生素的应用需借助于抗生素载体，目前临床最常使用的抗生素载体类型包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）和硫酸钙（calciumsulfate,CS）；局部抗生素可选择万古霉素、庆大霉素、妥布霉素以及头孢菌素。无论选择何种类型抗生素载体，其局部应用必须建立在对感染组织彻底清创基础之上，此外，建议术前充分告知不同类型抗生素载体的利弊及风险，如PMMA虽能提供足够的支撑强度，但其无法降解，需二次手术取出，CS虽能降解，但无菌性渗出是最常见的并发症。